Questionário de Avaliação Psicológica para Vasectomia e Laqueadura

QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO
PRÉ-CONSULTA

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA (VASECTOMIA/LAQUEADURA)

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

Este questionário é parte inicial do processo de avaliação psicológica para procedimentos de esterilização voluntária, em conformidade com a Lei nº 9.263/1996 (Planejamento Familiar), a Resolução CFP nº 06/2019 e demais diretrizes éticas aplicáveis.

As informações aqui fornecidas são confidenciais e serão utilizadas exclusivamente para fins da avaliação psicológica. Este questionário será complementado por entrevista clínica e outras técnicas de avaliação psicológica durante a consulta.

A decisão final sobre sua aptidão para o procedimento não será baseada apenas neste questionário, mas no conjunto completo da avaliação.

Ao preencher este questionário, você confirma que está ciente do processo de avaliação e autoriza a utilização das informações para fins profissionais.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1.1 Data de preenchimento (dd/mm/aaaa)

1.2 Nome completo

1.3 Data de nascimento

1.4 Idade

1.5 CPF

1.6 DDD + WhatsApp

1.7 E-mail

1.8 Escolaridade

1.9 Profissão/Ocupação atual

HISTÓRICO PROFISSIONAL

2.1 Emprego atual

2.2 Função

2.3 Desde

2.4 Satisfação com o trabalho atual

RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA

3.1 Estado civil

3.2 Tempo de relacionamento

3.3 Número de filhos

3.4 Idades

3.5 Se não possui filhos, por que quer realizar o procedimento?

3.6 Com quem você mora atualmente?

HISTÓRICO DE SAÚDE

4.1 Possui alguma doença física diagnosticada?

4.2 Se sim, quais?

4.3 Faz uso de medicação contínua?

4.4 Se sim, quais?

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL

5.1 Já realizou tratamento psicológico ou psiquiátrico?

5.2 Se sim, quando e por quanto tempo?

5.3 Por qual motivo?

5.4 Já fez uso de medicação psiquiátrica?

5.5 Se sim, quais?

5.6 Possui histórico de internação hospitalar?

5.7 Se sim, quando e por qual motivo?

SOBRE A DECISÃO DE ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA

6.1 Tipo de procedimento que pretende realizar:

6.2 Há quanto tempo considera realizar este procedimento?

6.3 Por favor, descreva com suas palavras suas motivações para realizar o procedimento:

6.4 Esta decisão é:

Totalmente minha

Compartilhada com meu(minha) parceiro(a)

Influenciada por recomendação médica

Influenciada por outros familiares/amigos

6.5 Você conversou com seu(sua) parceiro(a) sobre esta decisão?

Sim

Não

Não tenho parceiro(a) atualmente

6.6 Qual a opinião do(a) seu(sua) parceiro(a) sobre esta decisão?

AVALIAÇÃO DA CERTEZA DA DECISÃO

9.1 O que mudaria em sua decisão se: (preencha mesmo que ache improvável)

9.1.1 Seu relacionamento atual terminasse?

9.1.2 Você perdesse um filho?

9.1.3 Você iniciasse um novo relacionamento com alguém que deseja ter filhos?

9.1.4 Sua situação financeira melhorasse significativamente?

9.1.5 Você mudasse de religião ou de convicções pessoais?

AUTOAVALIAÇÃO DE SINTOMAS EMOCIONAIS

Por favor, indique com que frequência você tem sentido os seguintes sintomas nas últimas duas semanas:

10.1 Tristeza ou desânimo:

10.2 Dificuldade para dormir ou dormir demais:

10.3 Cansaço ou falta de energia:

10.4. Preocupação excessiva com diferentes coisas:

10.5 Dificuldade de concentração:

10.6 Sentimentos de dúvida ou arrependimento em decisões importantes:

HÁBITOS E ROTINA

11.1 Como você classifica seu padrão de sono?

11.2 Você pratica alguma atividade física?

11.3 Se sim, qual e com que frequência?

11.4 Possui algum hobby ou atividade de lazer?

11.5 Se sim, quais?

11.6 Como você lida com situações de estresse? (Marque até 3 opções principais)

Conversando com amigos/familiares

Praticando exercícios físicos

Meditação/técnicas de relaxamento

Alimentação (comer mais ou determinados alimentos)

Bebidas alcoólicas

Medicamentos

Isolamento social

11.7 Em uma escala de 0 a 4, uão seguro você está desta decisão?

11.8 Em uma escala de 0 a 4, como você avaliaria sua qualidade de vida atual?

11.9 Há alguma informação adicional que você considera importante compartilhar que possa auxiliar na avaliação?

CONFIRMAÇÃO E ENVIO

Ao enviar este questionário, declaro que:

As informações fornecidas são verdadeiras e completas
Estou ciente que este questionário é apenas parte do processo de avaliação psicológica
Compreendo que a decisão sobre minha aptidão para a cirurgia bariátrica considerará também a entrevista clínica
Autorizo a utilização destas informações para fins da avaliação psicológica

QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO
PRÉ-CONSULTA

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

HISTÓRICO PROFISSIONAL

RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA

HISTÓRICO DE SAÚDE

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL

SOBRE A DECISÃO DE ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA

COMPREENSÃO DO CARÁTER PERMANENTE DO PROCEDIMENTO

CONHECIMENTO DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS ALTERNATIVOS

AVALIAÇÃO DA CERTEZA DA DECISÃO

AUTOAVALIAÇÃO DE SINTOMAS EMOCIONAIS

Por favor, indique com que frequência você tem sentido os seguintes sintomas nas últimas duas semanas:

HÁBITOS E ROTINA

CONFIRMAÇÃO E ENVIO

QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃOPRÉ-CONSULTA

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

HISTÓRICO PROFISSIONAL

RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA

HISTÓRICO DE SAÚDE

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL

SOBRE A DECISÃO DE ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA

COMPREENSÃO DO CARÁTER PERMANENTE DO PROCEDIMENTO

CONHECIMENTO DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS ALTERNATIVOS

AVALIAÇÃO DA CERTEZA DA DECISÃO

AUTOAVALIAÇÃO DE SINTOMAS EMOCIONAIS

Por favor, indique com que frequência você tem sentido os seguintes sintomas nas últimas duas semanas:

HÁBITOS E ROTINA

CONFIRMAÇÃO E ENVIO

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