Psicólogo Edmar Arruda | Especialista em Relacionamentos

Questionário - Pré Consulta Psicológica para Cirurgia de Vasectomia e Laqueadura

Prezado(a) Paciente,

Bem-vindo(a) ao questionário pré-consulta psicológica para vasectomia/laqueadura. Este formulário foi elaborado para nos ajudar a compreender melhor sua história de vida, saúde e motivações para a realização do procedimento.

O preenchimento detalhado e sincero de todas as questões é fundamental para uma avaliação precisa e para o planejamento adequado do seu processo. As informações fornecidas são estritamente confidenciais e serão utilizadas exclusivamente pela equipe de saúde envolvida.

Lembre-se: não existem respostas certas ou erradas. O objetivo é conhecer você e sua situação única. Se alguma pergunta gerar dúvidas ou desconforto, fique à vontade para discuti-la durante a consulta. Este questionário é um passo importante na sua decisão. Sua honestidade e colaboração são essenciais para o sucesso do processo.

Data de preenchimento (dd/mm/aaaa)

Informações Pessoais

1) Nome completo

2) Data de nascimento

3) CPF

4) DDD + WhatsApp

5) Email

Formação e Ocupação

6) Escolaridade

7) Formação - Nome do curso

8) Histórico profissional (dois últimos empregos/estágios)

Situação Familiar

9) Estado civil

10) Tempo de relacionamento

11) Quantidade de filhos

Histórico de Saúde

12) Doenças atuais

13) Profissionais de saúde que o acompanham atualmente

14) Histórico de acompanhamento psicológico

15) Medicações em uso

16) Histórico de uso de substâncias (lícitas e ilícitas): Substância - Período de uso - Prejuízos associados (se houver)

17) Histórico de doenças, transtornos ou condições psiquiátricas: Condição - Período de tratamento

18) Histórico de internações psiquiátricas

19) Histórico familiar de condições psiquiátricas

Cirurgia Vasectomia e Laqueadura

20) Motivo principal para buscar a vasectomia/laqueadura:

21) Há quanto tempo você considera realizar este procedimento?

22) Você já tentou outros métodos contraceptivos? Se sim, quais e por quanto tempo?

23) Quais são suas expectativas em relação aos resultados da vasectomia/laqueadura?

24) Descreva sua rede de apoio (parceiro(a), família, amigos) para esta decisão

25) Você tem alguma preocupação específica sobre o procedimento ou suas consequências?

26) Você e seu(sua) parceiro(a) (se aplicável) estão de acordo com esta decisão?

27) Você tem algum hobby ou atividade de lazer? Se sim, quais?

28) Você está ciente das possíveis complicações e riscos associados ao procedimento?

Comentários Adicionais: Há algo mais que gostaria de compartilhar ou perguntar?

Você pode mencionar:

Desafios emocionais
Questões de relacionamento
Objetivos pessoais
Experiências passadas
Hábitos a mudar
Outros motivos importantes

Declaração de Veracidade

Declaro que todas as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e completas, estando ciente de que a omissão ou falsidade de informações pode prejudicar meu processo de avaliação e tratamento.