Questionário de Avaliação Psicológica para Redesignação

QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO
PRÉ-CONSULTA

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA PROCEDIMENTOS DE REDESIGNAÇÃO SEXUAL

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

Este questionário é parte inicial do processo de avaliação psicológica para procedimentos de redesignação sexual, de acordo com as diretrizes do Conselho Federal de Psicologia e normas do Conselho Federal de Medicina para procedimentos relacionados à identidade de gênero.

As informações aqui fornecidas são confidenciais e serão utilizadas exclusivamente para fins da avaliação psicológica. Este questionário será complementado por entrevista clínica e outras técnicas de avaliação psicológica durante a consulta.

A decisão final sobre sua aptidão para procedimentos de redesignação sexual não será baseada apenas neste questionário, mas no conjunto completo da avaliação.

Ao preencher este questionário, você confirma que está ciente do processo de avaliação e autoriza a utilização das informações para fins profissionais.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1.1 Data de preenchimento (dd/mm/aaaa)

1.2 Nome completo

1.3 Data de nascimento

1.4 Idade

1.5 CPF

1.6 DDD + WhatsApp

1.7 E-mail

1.8 Escolaridade

1.9 Profissão/Ocupação atual

IDENTIFICAÇÃO DE GÊNERO E PROCEDIMENTOS DESEJADOS

2.1 Como você se identifica em relação ao gênero?

2.2 Há quanto tempo você vive de acordo com sua identidade de gênero?

2.3 Você já realizou alguma transição social? (mudança de nome, pronomes, apresentação)

2.4 Qual procedimento você está buscando neste momento?

2.5 Você já fez ou está fazendo acompanhamento psicológico relacionado à identidade de gênero?

HISTÓRICO PROFISSIONAL

3.1 Emprego atual

3.2 Função

3.3 Desde

3.4 Satisfação com o trabalho atual

RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA

4.1 Estado civil

4.2 Tempo de relacionamento

4.3 Número de filhos

4.4 Idades

4.5 Com quem você mora atualmente?

4.6 Quais pessoas você considera como sua rede de apoio?

4.7 Sua família tem conhecimento sobre sua identidade de gênero?

Sim, todas estão cientes e me apoiam

Sim, mas nem todas me apoiam

Não, a maioria não sabe

Não, preferi não comentar com ninguém

HISTÓRICO DE SAÚDE

5.1 Altura

5.2 Peso atual

5.3 Você tem alguma condição médica pré-existente?

5.4 Se sim, quais?

5.5 Faz uso de medicação contínua?

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL

6.1 Já realizou tratamento psicológico ou psiquiátrico?

6.2 Se sim, quando e por quanto tempo?

6.3 Por qual motivo?

6.4 Já fez uso de medicação psiquiátrica?

6.5 Se sim, quais?

6.6 Possui histórico de internação psiquiátrica?

6.7 Se sim, quando e por qual motivo?

6.8 Há histórico de transtornos mentais na família?

6.9 Se sim, quais e em quais familiares?

6.10 Faz uso de álcool?

Não

Raramente (menos de 1 vez por mês)

Ocasionalmente (1-3 vezes por mês)

Regularmente (1-2 vezes por semana)

Frequentemente (3 ou mais vezes por semana)

6.11 Faz uso de cigarro ou outras substâncias?

6.12 Se sim, qual frequência?

6.13 Alguma vez você já teve pensamentos suicidas ou tentou tirar sua própria vida?

6.14 Se sim, quando foi a última ocorrência?

EXPERIÊNCIA COM IDENTIDADE DE GÊNERO

7.1 Quando você começou a perceber que sua identidade de gênero diferia do sexo designado ao nascer?

7.2 Descreva sua jornada de autodescoberta e aceitação da sua identidade de gênero:

7.3 Você já realizou alguma transição social?

7.4 Há quanto tempo você vive de acordo com sua identidade de gênero?

SOBRE OS PROCEDIMENTOS DESEJADOS

8.1 Há quanto tempo considera realizar os procedimentos desejados?

8.2 Quais são suas principais motivações para realizar os procedimentos?

8.3 Por favor, descreva com suas palavras suas expectativas com os procedimentos

8.4 Em quanto tempo você espera atingir este resultado?

8.5 O que você considera que mudará na sua vida após o procedimento?

AUTOAVALIAÇÃO DE SINTOMAS EMOCIONAIS

Por favor, indique com que frequência você tem sentido os seguintes sintomas nas últimas duas semanas:

10.1 Tristeza ou desânimo:

10.2 Dificuldade para dormir ou dormir demais:

10.3 Cansaço ou falta de energia:

10.4. Falta de apetite ou comer em excesso:

10.5 Sentimentos de fracasso ou decepção consigo mesmo:

10.6 Dificuldade de concentração:

10.7 Preocupação excessiva com diferentes coisas:

10.8 Inquietação ou agitação:

10.9 Insatisfação com a imagem corporal:

HÁBITOS E ROTINA

11.1 Como você classifica seu padrão de sono?

11.2 Você pratica alguma atividade física?

11.3 Se sim, qual e com que frequência?

11.4 Possui algum hobby ou atividade de lazer?

11.5 Se sim, quais?

11.6 Como você lida com situações de estresse? (Marque até 3 opções principais)

Conversando com amigos/familiares

Praticando exercícios físicos

Meditação/técnicas de relaxamento

Alimentação (comer mais ou determinados alimentos)

Bebidas alcoólicas

Medicamentos

Isolamento social

11.7 Em uma escala de 0 a 4, como você avaliaria sua qualidade de vida atual?

11.8 Em uma escala de 0 a 4, quanto você se sente preparado emocionalmente para as mudanças que os procedimentos de redesignação demandarão?

11.9 Há alguma informação adicional que você considera importante compartilhar que possa auxiliar na avaliação?

CONFIRMAÇÃO E ENVIO

Ao enviar este questionário, declaro que:

As informações fornecidas são verdadeiras e completas
Estou ciente que este questionário é apenas parte do processo de avaliação psicológica
Compreendo que a decisão sobre minha aptidão para a cirurgia bariátrica considerará também a entrevista clínica
Autorizo a utilização destas informações para fins da avaliação psicológica

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