Questionário de Avaliação Psicológica para Cirurgia Bariátrica

QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO
PRÉ-CONSULTA

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

Este questionário é parte inicial do processo de avaliação psicológica para cirurgia bariátrica, de acordo com as diretrizes do Conselho Federal de Psicologia (Resolução CFP nº 06/2019) e normas do Conselho Federal de Medicina para procedimentos bariátricos.

As informações aqui fornecidas são confidenciais e serão utilizadas exclusivamente para fins da avaliação psicológica. Este questionário será complementado por entrevista clínica e outras técnicas de avaliação psicológica durante a consulta.

A decisão final sobre sua aptidão para a cirurgia bariátrica não será baseada apenas neste questionário, mas no conjunto completo da avaliação.

Ao preencher este questionário, você confirma que está ciente do processo de avaliação e autoriza a utilização das informações para fins profissionais.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1.1 Data de preenchimento (dd/mm/aaaa)

1.2 Nome completo

1.3 Data de nascimento

1.4 Idade

1.5 CPF

1.6 DDD + WhatsApp

1.7 E-mail

1.8 Escolaridade

1.9 Profissão/Ocupação atual

HISTÓRICO PROFISSIONAL

2.1 Emprego atual

2.2 Função

2.3 Desde

2.4 Satisfação com o trabalho atual

RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA

3.1 Estado civil

3.2 Tempo de relacionamento

3.3 Número de filhos

3.4 Idades

3.5 Com quem você mora atualmente?

3.6 Quais pessoas você considera como sua rede de apoio?

3.7 Essas pessoas estão cientes da sua decisão de fazer a cirurgia bariátrica?

Sim, todas estão cientes e me apoiam

Sim, mas nem todas me apoiam

Não, a maioria não sabe

Não, preferi não comentar com ninguém

HISTÓRICO DE SAÚDE

4.1 Altura

4.2 Peso atual

4.3 Há quanto tempo está com este peso?

4.4 IMC atual (se souber)

4.5 Possui alguma doença física diagnosticada?

4.6 Se sim, quais?

4.7 Quais profissionais de saúde você consulta regularmente?

4.8 Faz uso de medicação contínua?

4.9 Se sim, quais?

4.10 Você já foi diagnosticado com algum transtorno alimentar?

4.11 Se sim, quando foi o diagnóstico e qual tratamento realizado?

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL

5.1 Já realizou tratamento psicológico ou psiquiátrico?

5.2 Se sim, quando e por quanto tempo?

5.3 Por qual motivo?

5.4 Já fez uso de medicação psiquiátrica?

5.5 Se sim, quais?

5.6 Possui histórico de internação hospitalar?

5.7 Se sim, quando e por qual motivo?

5.8 Há histórico de transtornos mentais na família?

5.9 Se sim, quais e em quais familiares?

5.10 Faz uso de álcool?

Não

Raramente (menos de 1 vez por mês)

Ocasionalmente (1-3 vezes por mês)

Regularmente (1-2 vezes por semana)

Frequentemente (3 ou mais vezes por semana)

5.11 Faz uso de cigarro ou outras substâncias?

5.12 Se sim, qual frequência?

5.13 Alguma vez você já teve pensamentos suicidas ou tentou tirar sua própria vida?

5.14 Se sim, quando foi a última ocorrência?

HISTÓRICO DE PESO E TENTATIVAS DE EMAGRECIMENTO

6.1 Como tem sido a evolução do seu peso ao longo da vida? (Descreva brevemente)

6.2 Desde que idade você considera que tem problemas com o peso?

6.3 Já tentou outros métodos para perder peso?

6.4 Se sim, quais? (marque todos os aplicáveis)

Dietas

Atividade física

Medicamentos para emagrecimento

Acompanhamento nutricional

Acompanhamento psicológico

6.5 Quais foram os resultados?

6.6 Quais foram as principais dificuldades encontradas nas tentativas anteriores?

6.7 Por quanto tempo conseguiu manter a perda de peso em tentativas anteriores?

AUTOAVALIAÇÃO DE SINTOMAS EMOCIONAIS

Por favor, indique com que frequência você tem sentido os seguintes sintomas nas últimas duas semanas:

10.1 Tristeza ou desânimo:

10.2 Dificuldade para dormir ou dormir demais:

10.3 Cansaço ou falta de energia:

10.4. Falta de apetite ou comer em excesso:

10.5 Sentimentos de fracasso ou decepção consigo mesmo:

10.6 Dificuldade de concentração:

10.7 Preocupação excessiva com diferentes coisas:

10.8 Inquietação ou agitação:

10.9 Insatisfação com a imagem corporal:

HÁBITOS E ROTINA

11.1 Como você classifica seu padrão de sono?

11.2 Você pratica alguma atividade física?

11.3 Se sim, qual e com que frequência?

11.4 Possui algum hobby ou atividade de lazer?

11.5 Se sim, quais?

11.6 Como você lida com situações de estresse? (Marque até 3 opções principais)

Conversando com amigos/familiares

Praticando exercícios físicos

Meditação/técnicas de relaxamento

Alimentação (comer mais ou determinados alimentos)

Bebidas alcoólicas

Medicamentos

Isolamento social

11.7 Em uma escala de 0 a 4, como você avaliaria sua qualidade de vida atual?

11.8 Em uma escala de 0 a 4, quanto você se sente preparado emocionalmente para as mudanças que a cirurgia bariátrica demandará?

11.9 Há alguma informação adicional que você considera importante compartilhar que possa auxiliar na avaliação?

CONFIRMAÇÃO E ENVIO

Ao enviar este questionário, declaro que:

As informações fornecidas são verdadeiras e completas
Estou ciente que este questionário é apenas parte do processo de avaliação psicológica
Compreendo que a decisão sobre minha aptidão para a cirurgia bariátrica considerará também a entrevista clínica
Autorizo a utilização destas informações para fins da avaliação psicológica

QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO
PRÉ-CONSULTA

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

HISTÓRICO PROFISSIONAL

RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA

HISTÓRICO DE SAÚDE

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL

HISTÓRICO DE PESO E TENTATIVAS DE EMAGRECIMENTO

SOBRE A CIRURGIA BARIÁTRICA

COMPREENSÃO DOS RISCOS E MUDANÇAS PERMANENTES

RELAÇÃO COM A ALIMENTAÇÃO

AUTOAVALIAÇÃO DE SINTOMAS EMOCIONAIS

Por favor, indique com que frequência você tem sentido os seguintes sintomas nas últimas duas semanas:

HÁBITOS E ROTINA

CONFIRMAÇÃO E ENVIO

QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃOPRÉ-CONSULTA

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

HISTÓRICO PROFISSIONAL

RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA

HISTÓRICO DE SAÚDE

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL

HISTÓRICO DE PESO E TENTATIVAS DE EMAGRECIMENTO

SOBRE A CIRURGIA BARIÁTRICA

COMPREENSÃO DOS RISCOS E MUDANÇAS PERMANENTES

RELAÇÃO COM A ALIMENTAÇÃO

AUTOAVALIAÇÃO DE SINTOMAS EMOCIONAIS

Por favor, indique com que frequência você tem sentido os seguintes sintomas nas últimas duas semanas:

HÁBITOS E ROTINA

CONFIRMAÇÃO E ENVIO

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