QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO
PRÉ-CONSULTA

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

Este questionário é parte inicial do processo de avaliação psicológica para cirurgia bariátrica, de acordo com as diretrizes do Conselho Federal de Psicologia (Resolução CFP nº 06/2019) e normas do Conselho Federal de Medicina para procedimentos bariátricos.

As informações aqui fornecidas são confidenciais e serão utilizadas exclusivamente para fins da avaliação psicológica. Este questionário será complementado por entrevista clínica e outras técnicas de avaliação psicológica durante a consulta.

A decisão final sobre sua aptidão para a cirurgia bariátrica não será baseada apenas neste questionário, mas no conjunto completo da avaliação.

Ao preencher este questionário, você confirma que está ciente do processo de avaliação e autoriza a utilização das informações para fins profissionais.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

HISTÓRICO PROFISSIONAL

RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA

HISTÓRICO DE SAÚDE

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL

HISTÓRICO DE PESO E TENTATIVAS DE EMAGRECIMENTO

SOBRE A CIRURGIA BARIÁTRICA

COMPREENSÃO DOS RISCOS E MUDANÇAS PERMANENTES

RELAÇÃO COM A ALIMENTAÇÃO

AUTOAVALIAÇÃO DE SINTOMAS EMOCIONAIS

Por favor, indique com que frequência você tem sentido os seguintes sintomas nas últimas duas semanas:

HÁBITOS E ROTINA

11.9 Há alguma informação adicional que você considera importante compartilhar que possa auxiliar na avaliação?

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Agência Glimpse

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