Psicólogo Edmar Arruda | Especialista em Relacionamentos

QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO
PRÉ-CONSULTA

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA CAPACIDADE CIVIL

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

Bem-vindo(a) ao questionário pré-consulta psicológica para emissão de atestado e laudo técnico. Este instrumento foi elaborado para nos auxiliar na compreensão integral de sua história de vida, condições de saúde e motivações para os procedimentos solicitados.

As informações aqui fornecidas são confidenciais e serão utilizadas exclusivamente para fins da avaliação psicológica. Este questionário será complementado por entrevista clínica e outras técnicas de avaliação psicológica durante a consulta.

Ao preencher este questionário, você confirma que está ciente do processo de avaliação e autoriza a utilização das informações para fins profissionais.

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I - Informações Pessoais

1) Nome completo

2) Data de nascimento

3) Idade

4) Gênero

5) Estado civil

5.1) CPF

6) Profissão atual

7) Situação profissional

8) Escolaridade

II - Motivo da Avaliação

9) Qual é o principal motivo que o(a) traz para este atestado/laudo psicológico?

10) Onde ele será utiliza(trabalho, INSS, escola, processo judicial, etc)?

III - Histórico Clínico e Contexto

11) Descreva brevemente seu histórico médico, incluindo doenças crônicas ou recorrentes:

12) Você já recebeu algum diagnóstico psicológico ou psiquiátrico anteriormente? Se sim, qual(is)?

13) Está em tratamento psicológico ou psiquiátrico atualmente? Se sim, há quanto tempo?

14) Faz uso de medicações? Liste todas, incluindo a dosagem:

15) Descreva sua rotina diária típica:

16) Como você avalia sua qualidade de vida atualmente?

17) Quais são suas principais fontes de estresse?

IV - Sintomatologia

Para cada um dos sintomas abaixo, indique a frequência (Nunca, Raramente, Às vezes, Frequentemente, Sempre):

18) Preocupação excessiva e difícil de controlar:

19) Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele:

20) Fatigabilidade:

21) Dificuldade de concentração ou sensação de "branco" na mente:

22) Irritabilidade:

23) Tensão muscular:

24) Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto):

25) Palpitações ou taquicardia:

26) Sudorese excessiva:

27) Tremores ou sensação de fraqueza:

28) Sensação de falta de ar ou sufocamento:

29) Dores ou desconforto no peito:

30) Náusea ou desconforto abdominal:

31) Sensação de tontura, instabilidade ou desmaio:

32) Descreva quaisquer outros sintomas físicos ou emocionais que você tem experimentado:

33) Esses sintomas interferem em suas atividades diárias? Se sim, como?

34) Você percebe algum padrão ou situações específicas que desencadeiam ou pioram seus sintomas?

V - Aspectos Específicos da Ansiedade

35) Você se considera uma pessoa ansiosa? Por quê?

36) Quais são suas principais preocupações atualmente?

37) Como você geralmente lida com situações estressantes?

38) Você evita certas situações ou lugares devido à ansiedade? Quais?

39) Como a ansiedade afeta seus relacionamentos pessoais e profissionais?

VI - Burnout e Estresse Ocupacional

40) Você se sente emocionalmente esgotado(a) devido ao trabalho?

41) Sente que perdeu o entusiasmo ou a motivação para seu trabalho? Explique.

42) Como você avalia sua eficácia e realização profissional atualmente?

43) Descreva o nível de controle que sente sobre suas tarefas e decisões no trabalho:

44) Como é seu relacionamento com colegas e superiores no ambiente de trabalho?

VII - Saúde Física e Hábitos de Vida

45) Como você descreveria seus hábitos alimentares?

46) Pratica atividades físicas? Se sim, quais e com que frequência?

47) Descreva seus padrões de sono (horários, qualidade, dificuldades):

48) Faz uso de álcool, tabaco ou outras substâncias? Se sim, especifique frequência e quantidade:

49) Quais são suas principais atividades de lazer e relaxamento?

VIII - Aspectos Sociais e Suporte

50) Como você descreveria sua rede de apoio social?

51) Sente-se satisfeito(a) com seus relacionamentos pessoais? Por quê?

52) Participa de atividades sociais ou comunitárias? Quais?

IX - História Familiar

53) Existe histórico de transtornos mentais na sua família? Se sim, quais?

54) Como você descreveria o ambiente em que cresceu?

55) Houve eventos significativos na sua infância ou adolescência que você acredita terem impactado sua saúde mental?

X - Expectativas e Objetivos

56) O que você espera alcançar com esta avaliação psicológica?

57) Quais são seus principais objetivos pessoais e profissionais atualmente?

58) Que mudanças você gostaria de ver em sua vida nos próximos meses?

Comentários Adicionais: Há algo mais que gostaria de compartilhar ou perguntar?

Você pode mencionar:

Desafios emocionais
Questões de relacionamento
Objetivos pessoais
Experiências passadas
Hábitos a mudar
Outros motivos importantes

Declaração de Veracidade

Declaro que todas as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e completas, estando ciente de que a omissão ou falsidade de informações pode prejudicar meu processo de avaliação e tratamento.

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